Rechtliche Vorgaben für Ärztinnen und Ärzte

Hier der Beitrag von Dr. Großbölting u.a. für unsere Zeitschrift Depesche im Chirurgenmagazin:
EBM-Abrechnung:

Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten

Das Bundessozialgericht (BSG) hat eine wegweisende Entscheidung getroffen.

Die Ziffer

Die Gebührenordnungsposition 01100 ist nach gängiger Auffassung nicht berechnungsfähig, wenn „Sprechstunden“ vor 07:00 Uhr oder nach 19:00 Uhr stattfinden oder Patienten zu diesen Zeiten oder nach besonderer Vereinbarung bestellt werden oder die Inanspruchnahme vorhersehbar war. An der geforderten „unvorhergesehenen Inanspruchnahme“ fehlt es nicht nur, wenn der Arzt den Versicherten einbestellt, sondern bereits, wenn die Initiative für die Inanspruchnahme in erster Linie vom Arzt und nicht vom Patienten ausgeht. Deshalb berechtigt eine telefonische Inanspruchnahme in Fällen, in denen der Arzt den Patienten angerufen hat, nicht zur Abrechnung der GOP 01100 EBM-Ä.

Der Fall

Umstritten war, ob Operateure und Anästhesisten, die ihren Patienten – z.B. im Rahmen einer Servicenummer – nach der ambulanten Operation rund um die Uhr zur Verfügung stehen, die GOP 01100 zur Abrechnung bringen können oder nicht.

Die Entscheidung

Mit einer Entscheidung vom 15.07.2020 hat das BSG der Revision einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft von Anästhesisten gegen ein negatives Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (LSG, Aktenzeichen L 12 KA 93/17 vom 31.10.2018) stattgegeben.

Die Klägerin betreut ca. 16.000 Patienten im Jahr und hat sich auf Leistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und mit belegärztlichen Leistungen spezialisiert. Wegen statistisch auffälliger Tagesarbeitszeiten führte die beklagte KV Bayern eine Plausibilitätsprüfung durch, insbesondere zur sog Unzeitgebühr der GOP 01100 EBM-Ä und nahm Kürzungen i. H. v. ca. 33.000 Euro vor.

Das LSG war der Auffassung, dass „Unvorhergesehen“ im Sinne der Leistungslegende der GOP die Inanspruchnahme nur sei, wenn der Arzt nicht mit der Inanspruchnahme gerechnet habe. Hier seien die Ärzte der Klägerin zwar nicht in einer Sprechstunde in Anspruch genommen worden, weil die Klägerin eine solche nicht anbiete. Die Klägerin habe aber einen Bereitschaftsdienst organisiert und sowohl Patienten wie behandelnden Ärzten eine Mobiltelefonnummer zur Kenntnis gegeben, unter der jederzeit einer ihrer Ärzte erreichbar ist. Die Inanspruchnahme sei unter diesen Umständen nicht wider Erwarten erfolgt.

Erreichbarkeit im Notfall bei Anruf des Patienten ist abrechenbar

Das sah das BSG anders und hob die Entscheidung auf. Eine vom LSG angenommene enge Begrenzung auf ganz besondere und sehr selten anzutreffende Ausnahmekonstellationen vermochte der Senat dem Wortlaut der Leistungslegende der GOP 01100 EBM-Ä und dem darin enthaltenen Begriff der unvorhergesehenen Inanspruchnahme nicht zu entnehmen.

Die (auch regelhafte) Weitergabe einer Telefonnummer an Patienten für den Notfall sei nicht als organisierter Bereitschaftsdienst oder Notfallsprechstunde einzustufen.

Anders als beim Angebot eines Notdienstes, der sich an eine nicht bestimmbare Vielzahl von Versicherten richtet, ging es der Klägerin allein um die Erreichbarkeit durch die Patienten, die zuvor unter ihrer Mitwirkung operiert worden waren.

Auch aus Gründen der Qualitätssicherung sei dieses Verständnis geboten, da die Operateure und Anästhesisten regelmäßig über besondere Erfahrung mit möglichen, das anästhesistische/operative Gebiet betreffenden Komplikationen nach ambulanten Operationen verfügen.

Etwas anderes folge auch nicht aus der Angabe der Telefonnummer auf der Internetseite der Praxis. Dabei übersieht der Senat nicht, dass die Praxis nach den im Urteil des LSG getroffenen Feststellungen mit ihrer Erreichbarkeit auch außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten „geworben“ hat. Ausschlaggebend ist jedoch, dass die Klägerin die Patienten auch über ihre Internetseite nicht zu einer Inanspruchnahme außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten aufgefordert hat. Vielmehr sollte den Patienten und auch den mit der Klägerin zusammenarbeitenden Operateuren ersichtlich die Sicherheit vermittelt werden, dass sie die Klägerin beim Auftreten von Komplikationen erreichen können.

Nicht abrechenbar

Eine Abrechnung sei aber nur möglich, wenn der Patient den Anästhesisten kontaktiere, nicht, wenn der Operateur dies unternehme. Diese Auslegung folgt dem Wortlaut „durch einen Patienten“.

Cave: Dokumentation

Wie immer kann aus der beschriebenen Interpretation von Abrechnungsvorschriften kein „Freibrief“ abgeleitet werden.

Denn im Gegenzug zur Abrechnungsmöglichkeit muss der Arzt bzw. Anästhesist konkret in jedem Einzelfall dokumentieren, welcher Patient zu welchem Zeitpunkt mit welcher med. Fragestellung (insbesondere zur aufgetretenen Komplikation) den Kontakt gesucht habe und welche Maßnahmen daraufhin ergriffenen wurden.

Je auffälliger die Statistik zur Abrechnung (Plausibilität) einer Ziffer (im Vergleich zu den Kollegen der Fachgruppe), desto höher seien die Anforderungen an die Güte der Dokumentation.

Es ist in erster Linie Sache des Arztes, begründete Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung auszuräumen. Diese Obliegenheit ist umso ausgeprägter, je gravierender die (statistischen) Hinweise auf Abrechnungsfehler sind. Als Anspruchsteller trifft den Arzt grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch.

Dies gilt selbst für den Fall, dass die Dokumentation nicht mehr vorliegt (Ablauf der Aufbewahrungsfrist, Vernichtung wegen nachweisbarem Wasserschaden), denn es sei – so das BSG – grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn bei erkennbar gleichbleibendem Abrechnungs- und Behandlungsverhalten aus noch vorliegenden Daten auf die Verhältnisse auch in vorangehenden Zeiträumen geschlossen wird.