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Vergütungen, seien es die DRGs im stationären Sektor, seien es GOÄ oder EBM im ambulanten Bereich, werden üblicherweise über kalkulierte Kosten berechnet. Dabei kann man grundsätzlich versuchen, die tatsächlichen Kosten zu erfassen, wie beim INeK mit ausgewählten Krankenhäusern oder, alternativ, normativ. Dies geschieht beispielsweise, indem man ein „Muster-OP Zentrum“ kalkuliert. Maßgebliche Details müssen dabei eingesetzt werden (normativ halt) und sind dabei natürlich strittig, zum Beispiel die anzunehmende Auslastungsquote etc.  Die KBV hat unter Einbindung der Fachverbände diese Kalkulationen für das EBM – Kapitel 31, also die ambulanten Operationen, neu vorgenommen. Sämtliche Kalkulationen des EBM sind im sogenannten Standardbewertungsmaßstab, quasi einer riesigen Excel-Tabelle, zusammengefasst.  Bei der Neu-Kalkulation des Kapitel 31 ist (wenig überraschend) als Ergebnis herausgekommen, dass der aktuelle EBM die Operationen massiv zu gering vergütet. Mit den daraus resultierenden Forderungen an die Kostenträger, dem Spitzenverband der Krankenkassen – GKV-SV, konnte sich die KBV bislang nicht durchsetzen.

Seit Erstellung der derzeit gültigen EBM – Kalkulation hat der Gesetzgeber zahlreiche zusätzliche Anforderungen an die Hygienemaßnahmen beschlossen. Erinnert sei an Hygienebeauftragte, RDG statt manueller Aufbereitung, Steri-Validierungen etc. Selbst bei den Kassen war immer unstrittig, dass im EBM – Kapitel 31 diese Kosten nicht berücksichtigt sind. 

Der BAO hat sich an den Bemühungen, diese Kosten erstattet zu bekommen, schon vor über zehn Jahren als einer der ersten beteiligt und durch den Kollegen und Hygienebeauftragten des BAO Dr. Woischke ein Gutachten erstellten lassen, das geschätzt hat, dass pro chirurgische Operation im Durchschnitt €35 an nicht erstatteten Kosten aufgelaufen waren. Erinnert sei auch an die Aktionen, bei denen Kollegen zahlreiche Anträge auf Erstattung dieser Kosten für jede einzelne durchgeführte Operation bei den Krankenkassen gestellt haben. Die wurden wie nicht anders zu erwarten abgelehnt, haben das Problem aber den Kostenträgern erstmals vor Augen geführt. Wir bedanken uns im Nachhinein bei allen Kolleginnen und Kollegen, die sich daran beteiligt haben.

Jetzt ist es der KBV gelungen, €60 Mio. für den Mehraufwand bei den Hygieneanforderungen zu erhalten (pro Jahr). Das ist zwar nach den bisherigen Kalkulationen nur ein Teil des tatsächlichen Mehraufwandes aber gemessen an den Vergütungen für das Kapitel 31 immerhin ein Plus von etwa 6%. Es wurde entschieden, dass die Vergütung des Mehraufwandes an die Abrechnungsziffern gekoppelt wird. Die Landes-KVen ordnen die Ziffern automatisch den OP-Ziffern zu, damit sie nicht gesondert eingetragen werden müssen. Das Verfahren ist praktisch, hat aber natürlich Unschärfen, die im Vorhinein auch kritisiert wurden. So steigt die Vergütung mit dem Wert der OP-Vergütung. Dabei ist es aber in der Praxis nicht unbedingt so, dass geringer vergütete Operationen auch einen entsprechend geringeren Hygieneaufwand bedeuten. Denn der jeweils erforderliche Kostendeckungsmindestbeitrag für Hygienefixkosten darf nicht unterschritten werden. Eine komplett neue Zuordnung der Hygienezuschläge zu den OPS (statt zu den EBM-Ziffern) wäre sinnvoll und ökonomisch wünschenswert, ist aber realistisch betrachtet wohl nicht zu erwarten.  

Außerdem erfolgt die Vergütung automatisch an die Operateure, die als AOZ-Betreiber meistens ja auch den Hygieneaufwand tragen. Das ist aber nicht überall so. Wenn der Aufwand in anästhesiologisch betriebenen OP-Zentren bei den Narkoseärzten liegt, sollte dazu eine Vereinbarung getroffen werden und die Zusatzvergütung für Hygiene an den jeweiligen Betreiber weitergeleitet werden. Je nach tatsächlicher Kostenverteilung wären anteilige Weiterleitungen zu kalkulieren. Das verlangt einen intensivierten Austausch zwischen Operateur und Anästhesie, ggf. detaillierte Kommunikation über die Kostenstrukturen und Rücksprachen mit den Steuerberatern. Diese Herausforderung gab es schon im Rahmen der Integrierten Versorgung/den besonderen Verträgen, und jetzt intensiviert bei den Hybrid – DRGs. Die Mühen einer vertieften individuellen Kostenstrukturanalyse sind unvermeidbar. Mit der sektorengleichen Vergütung zieht erstmals die Denkweise des stationären Sektors in den vertragsärztlichen Bereich ein. Die DRGs fassen Leistungen zusammenfassen, die im ambulanten Sektor von verschiedenen Beteiligten erbracht werden. Es ist nicht zu erwarten, dass sich die KBV in die vielen verschiedenen Kostenaufteilungen der einzelnen operativen Einheiten des ambulanten Sektors einmischen wird und hier eine „gerechte“ Verteilung vornimmt. Das müssen die Ärzte dort schon selbst regeln. Da wird es sicherlich noch eine Weile „rumpeln“, auch wenn die Äußerungen dazu gegenüber den Verbänden und den KVen derzeit seltener zu werden scheinen. Die Herausforderungen können aber auch positive Effekte haben: So wird der Austausch unter den Kollegen auch das gegenseitige Verständnis fördern und beim eigenen Handeln das unternehmerische Wohl und mögliche Probleme des anderen mitbedacht werden. Jenseits der Verteilung der Vergütung (Umsatz) ist am Ende der Gewinn entscheidend. Was nützt es einem Betreiber, wenn er einen hohen Kostenanteil zugesprochen bekommt, aber gemeinschaftlich so viele Kosten verursacht werden, dass unter dem Strich kein positives wirtschaftliches Ergebnis mehr übrigbleibt.

Die Vergütung der Hygienezuschläge ist so kalkuliert, dass bei unveränderter Operationszahlen die €60 Mio. auf die Operationen verteilt werden können. Sollten die OP-Zahlen steigen und die Vergütungssumme nicht mehr ausreichen, so wird die Auszahlung seitens der KV aber nicht wie vor einer Mauer abrupt stoppen, sondern in Neuverhandlungen mit den Kostenträgern für künftige Jahre münden. Die Operateure merken das also zunächst nicht. Vermutlich wird dies auch wohl erst einmal kein Problem darstellen bei besonderen Verträgen und den neuen Hybrid-DRGs; diese sind anders kalkuliert. Die Kalkulation der hDRGs orientiert sich teilweise (deshalb Hybrid) an der Kalkulation des stationären Sektors, bei dem die gestiegenen Hygienekosten eigentlich mit einkalkuliert sein sollten. Für hDRGs (und IGV/besondere Verträge) gibt es also kein zusätzliches Geld für den Hygienemehraufwand. Wenn wegen der hDRGs also weniger Operationen noch über das Kapitel 31 abgerechnet werden, entlastet das diesen Bereich erst einmal.

Und hier erneut meine ganz persönliche Bitte: der BAO kann sich nur dann für Sie weiterhin mit dem nötigen Nachdruck einsetzen, wenn er auch das nötige Geld für diese Aktivitäten hat. Ihre Kolleginnen und Kollegen im BAO – Präsidium setzen sich ehrenamtlich für Ihre Interessen ein, einige verzichten teilweise sogar auf Kostenerstattungen; dennoch geht es mit den bisherigen Budgets so nicht weiter. Daher die sehr dringliche Aufforderung: spenden Sie einen Teil des erkämpften Mehrhonorars an einen Berufsverband Ihres Vertrauens, der sich nachweislich für Sie einsetzt. Und sollte es auch erneut zehn Jahre bis zum nächsten Erfolg dauern: selbst wirtschaftlich ist Ihr heutiges finanzielles berufspolitisches Engagement das allemal wert.